معلومات رب الأسرة

رقم الهوية *

يرجى إدخال رقم الهوية كما ورد في بطاقة الهوية الخاصة بك

الاسم الأول *

يرجى إدخال الاسم الأول كما ورد في بطاقة الهوية الخاصة بك

اسم الأب *

يرجى إدخال اسم الأب كما ورد في بطاقة الهوية الخاصة بك

اسم الجد *

يرجى إدخال اسم الجد كما ورد في بطاقة الهوية الخاصة بك

اسم العائلة *

يرجى إدخال اسم العائلة كما ورد في بطاقة الهوية الخاصة بك

بيانات شخصية

تاريخ الميلاد *

يرجى اختيار تاريخ الميلاد بشكل صحيح

العمر *

الجنس *

أرقام التواصل

رقم الهاتف الأساسي *

رقم الهاتف البديل

يرجى إدراج رقم هاتف بديل يمكننا التواصل معك من خلاله

الموقع الحالي (مكان النزوح)

المحافظة الحالية *

Type to search

يرجى اختيار المحافظة الحالية

المنطقة الحالية *

Type to search

يرجى اختيار موقعك الحالي

الحي المتواجد فيه حاليًا أو أقرب حي لك *

يرجى إدخال اسم الحي المتواجد فيه أو أقرب حي لك

مكان الإقامة أو النزوح *

Type to search

يرجى اختيار مكان اقامتك الحالي

معلومات الأسرة

عدد الأفراد الإناث

0-2 سنوات

3-5 سنوات

6-18 سنوات

19-59 سنوات

60 فما فوق

عدد الأفراد الذكور

0-2 سنوات

3-5 سنوات

6-18 سنوات

19-59 سنوات

60 فما فوق

عدد الأفراد ذوي الأمراض المزمنة

عدد الأفراد ذوي الإعاقة

معيل الأسرة *

حالة المسكن *

أولويات احتياجات الأسرة

اختر أولويتين كحد أقصى *

Type to search

يمكنك اختيار خيارين فقط0/2

اذكر احتياجات أخرى (اختياري)

مثال: أدوية، فرشات، بطانيات، احتياجات خاصة للأطفال...

طريقة استلام المساعدة *

رقم الحساب البنكي *